近期,我科室收治一名巨大听神经瘤患者。该肿瘤特点:1、肿瘤巨大,质地坚硬;2、血供丰富,3、与脑干关系密切4、无蛛网膜间隙手术难度极大!术后,患者恢复良好,肿瘤根治性切除,左侧听力保留,面神经完整保留。1、患者病情简述:患者于5年前无明显有诱因左侧听力下降。3年前于外院就诊,检查听力下降,但未查明原因,未予处理。1年前左耳出现持续性轻微耳鸣,与外院做头颅MRI提示桥小脑区占位,考虑听神经瘤,外院未予处理,遂转入我院。我院诊断结果为:1.左侧听神经瘤2.右侧中耳炎2、手术准备与过程:术名:内镜下左侧枕下乙状窦入路听神经鞘瘤切除术术前头部CT术中病人情况与参与人员3、手术接结果与恢复:1.术后头颅复查CTCT显示肿瘤完全切除。2.术后结果与患者恢复情况术后第3天,患者意识清楚,生命体征平稳。左侧听力保留,与术前基本相同。患者可龇牙、伸舌等,面部神经完整保留!图为术后3天患者肢体动作情况,可听见指令并动作3.术后3个月复查情况术后3个月患者复查,听力恢复良好,无面面瘫情况。
典型颅骨修补病例病程简述:本病例中,该病人去年8月因高处坠落后于外院进行了右侧去大骨瓣减压手术及右侧硬膜下血肿清除术。今年3月因双肺感染入我院,行气管切开术后好转,转入康复医院。4月患者因脑积水再入我院进行手术。10月前来我院进行颅脑修补手术。术前,可见病人右侧颅骨明显凹陷缺损*本次手术采用聚醚醚酮(PEEK)材料骨板术前准备与主要过程:1、对病人颅骨缺损部位进行探讨模拟2、调整修正骨板使之与病人缺损处相吻合图为侯立军主任示范调整、连接peek骨板骨板最终成型3、嵌入骨板,进行颅骨修补图为侯立军主任为病人进行骨板嵌入手术颅骨缺损相关科普颅骨常见缺损原因外伤性颅骨损伤:暴力外伤所致颅骨损伤,分线形骨折与粉碎凹陷骨折两种。骨肿瘤等颅骨病变:颅骨骨瘤、脑膜瘤颅骨浸润、颅骨骨髓炎等颅骨病变可见于颅骨的任何部位,视病情严重程度需要进行病变颅骨手术切除。去骨瓣减压手术:颅脑创伤、颅内出血等疾病造成颅内压增高,为了避免病情恶化,造成严重后果,手术切除部分颅骨减压的颅骨缺损。 缺损颅骨诊断方式:CT \ MRI:清楚显示颅骨病变部位。颅内压监护:必要时需要穿刺,监护颅内压。颅骨修补术颅骨修补术是针对颅骨缺损而对其进行修补的一种脑外科常见手术。手术目的:恢复颅骨的完整性,对脑组织的提供有效保护;避免颅骨缺损造成的脑组织变形,移位;解决供血障碍和脑脊液循环异常等问题,缓解患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状(trephined综合征)。重建头颅外形,恢复正常轮廓。手术时机:缺损部位颅内压不高,无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素,患者全身状况许可。一般认为缺损后3~6个月修补为宜,儿童在5岁后即可酌情进行手术。单纯颅骨粉碎性骨折和良性肿瘤,可以酌情考虑一期修补。手术过程:患者检查:头颅CT等常规手术前检查和准备。患者常规麻醉,暴露分离颅骨创面边缘,植入预订制修补材料后固定等。手术并发症:积液、感染是最常见并发症。文献报道,不同的材料和机构,发生率会在2%-10%。大部分积液可以通过术后的穿刺引流,加压包扎,伤口处理等得到解决。但是,严重的感染需要手术取出植入物。发生积液和感染的原因非常复杂,体质因素,伤口护理等因素均有可能造成手术失败。颅骨缺损常用修补材料自体骨瓣:前次手术切取颅骨瓣,可手术植入腹部,大腿等处皮下保存留用。骨水泥:一种医用材料,物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑和装修用的水泥。手工钛网:目前临床最常用的修补材料,医生手术中可根据缺损情况进行修剪和塑性。计算机塑型钛网:根据CT数据、利用计算机辅助设计和制造技术,术前为患者设计和制造出接近自然颅骨外形的钛网。计算机塑形钛网聚醚醚酮(PEEK)材料:聚醚醚酮是目前性能最接近人体骨骼的临床颅骨修补材料。利用计算机辅助设计和制造技术,能够完美的重建颅骨缺损,恢复自然的颅骨外形。聚醚醚酮(PEEK)骨板计算机塑形钛网与peek骨板对比表
“创伤性窒息”是个不为广大老百姓所熟知的医学名词,然而它的发生频率并不低。从2015年元旦的上海外滩踩踏、2008年汶川大地震等大型灾难性事件到不时发生的泥石流塌方、校园,商场等公共场所的挤压踩踏乃至于几乎每天都有发生的交通事故,这其中相当一部分伤者都出现了创伤性窒息,甚至不少人因此而丧命。到底什么是“创伤性窒息”呢?在急性外力使得胸部和上腹部遭受高强度挤压时,受伤者反射性深呼吸,声门痉挛,会厌紧闭,气管及肺内空气不能外溢,胸内压骤然升高,压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣,这一突然高压使右心血液逆流而造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张,并发广泛的毛细血管破裂和点状出血,甚至小静脉破裂出血。血流动力学改变引起的相应复杂的病理生理改变,继而引起相应组织器官形态及功能的改变。患者多表现为颈部、上胸部、口腔粘膜以及颜面部出现皮肤青紫或瘀斑,能够发现散在针尖样的出血点。部分患者也可见球结膜水肿和鲜红色出血灶。意识清醒的患者有气促、胸痛、胸闷呼吸困难、头痛头胀及视物模糊等主诉。伤情较重的患者则可出现呕吐、四肢抽搐、意识丧失。其严重程度与所受压力大小、挤压时间的长短密切相关。那么当事故发生后,应该采取哪些措施来尽可能地减少创伤对患者机体造成的损害从而保障其预后呢?首先,解除患者的受压状态并观察其受伤情况,如伴有严重的颅脑外伤或脊柱、四肢等部位的严重骨折则不宜随意搬运防止造成血气胸或脊髓损伤等人为二次伤害。若无其他部位明显骨折可将伤者采取半卧位,头部抬高30°,使呼吸动作接近生理状态;适当抬高上半身,利于血液回流尽量解除伤者呼吸困难和窒息感;出现咯血、粉红色泡沫痰等疑似肺挫裂伤的患者应避免侧卧位,以防伤侧出血流入健侧支气管引起窒息。休克患者采取休克卧位,头和躯干抬高20-30°,下肢抬高15-20°;昏迷患者平卧位,迅速清理呼吸道分泌物并将头偏向一侧防止误吸;除了基本的体位护理外,在有急救条件的情况下给予患者面罩吸氧;昏迷、舌根后坠者放置口咽通气道。当呼吸困难不能改善时应该立即行气管插管;喉头水肿时及时气管切开;出现急性呼吸衰竭先兆时要机械通气治疗防止因缺氧引起的脏器损伤,尤其是脑损伤,这将直接威胁到伤者的生命。对于有失血或休克症兆的患者尽快开放两条以上的静脉通路以便后续的对症支持等治疗。在完成现场基本的急救后应尽快送医。此外,创伤性窒息多为突然发生,大部分患者尤其是青少年儿童除生理上受到伤害外还伴随着心理上的强烈恐慌。因此,当患者神志清楚时应当给予适当的安慰,告知已脱离危害现场,尽量减少情景再现等恶性刺激,增加其安全感。儿童易发生创伤后应激障碍,出现睡眠障碍,性格、行为改变等情况,必要时需进行心理干预和行为治疗。总之,创伤性窒息一般病情较重,起病急,病情变化快,因此早期诊断及时处理、密切观察病情变化以及合理规范的治疗是决定患者预后的关键。
眼睛是五官当中最能够传情达意的一个器官,可以表达丰富的情绪和感触。人们常说的“暗送秋波”就是通过眼睛来传达的一种情感。眼睛传达情感是由它周围的神经和肌肉的协调工作来完成的,首先神经发出冲动到其所支配的肌肉,肌群接受到信号后部分收缩,部分舒张从而完成眼球的灵活运动。像“暗送秋波”这个动作,就是由睫毛伸直、眼球由下往上的S形运动以及瞳孔放大这三个环节组成的,这样一组精细的眼部运动能表达出丰富的情绪语言,完成这一系列动作的肌肉群被称为“秋波肌”。如果由于某些原因导致神经和肌肉发生了病变,眼睛视物和运动的功能也必将受到影响。我们经常可以见到有人因为病变或者外伤后出现视物重影,眼球固定无法转动,眼睑下垂以及瞳孔散大等现象,也就是医学上所说的“眶上裂综合征”,其原因主要有外伤、肿瘤、炎症及血管性疾病等。出现这些症状以后,患者的社会活动及生活质量都将收到非常大的影响。实际上,这些病变只要得到及时有效的治疗大部分是可以缓解甚至彻底恢复的。这里我们以创伤性眶上裂综合征为例,介绍一下该病征的治疗方法和注意事项。创伤性眶上裂综合征多见于车祸、高处跌落等引起的外伤(蝶骨尤其是小翼附近的骨折)使得眼眶周围的骨性结构移位以及损伤后出血、形成动脉瘤或组织水肿压迫到神经所导致。动眼神经、滑车神经和外展神经受损会引起眼肌瘫痪,故而眼睑下垂、眼球不能转动;如果鼻睫神经损伤则会导致角膜反射减弱甚至消失。创伤后救援有“白金十分钟,黄金一小时”的说法,也就是说救治得越及时伤者的预后也越有保障。因此,损伤发生后应该第一时间前往就医,根据伤情选择保守或者手术治疗。相当一部分患者眼动功能及感觉异常通过激素、脱水等对症治疗即可以恢复,这种保守治疗可以避免手术探查对神经功能造成进一步伤害;然而对于部分损伤较重的患者如有明确的蝶骨骨折、眶上裂狭窄或游离骨片,或者出现眼球固定、眼球突出、角膜反射消失及瞳孔散大等较为严重的临床症状时,即使没有明确的影像学表现也应该进行手术治疗。如今显微外科技术的发展使得手术成功率越来越高,风险和并发症越来越少。同时,不断推进的影像学技术也将外伤后颅内情况以及 眶上裂与颅神经的关系呈现得更为清晰。对眶上裂进行CT三维重建可以明确有无眶上裂变形、骨折及游离骨片;MRI检查可以了解有无神经受损及水肿,同时还能区分辨别碎骨片。这些信息能为术者制定手术方式选择手术入路提供强有力的依据。通常经过及时有效的干预治疗及后期的功能训练,患者的眼睑、眼动及视功能都能得到很大程度的恢复。*《伤后急救自救“120”》 为侯立军主任医师参与编制的实用医学自救用书。
病情概述我科室收治一名8岁的小患者。该患者与同龄儿童比较,身材矮小,瘦弱,无精神。患者8月出现无诱因恶心、呕吐、走路不稳等,半月后情况加重,于外院做检查,发现四脑室占位性病变遂来我院。我院诊断结果为:1.四脑室占位 2.梗阻性脑积水3.颅内高压症4.枕骨大孔疝手术效果术前最大占位长径达5cm,与脑干延髓关系密切,没有界限。术前与术后头部CT对比,可见占位部分被清除。术后1周左右,在家属陪同下行走,孩子展现了笑容。术后1月来侯立军主任门诊复查。孩子恢复良好,据家属交代,孩子比原先略长高,体重增加。家属对侯主任为主的医生团队表示感谢!图为侯立军主任与小患者及其父亲合影
长征基础教学丨大骨瓣开颅,你也可以不输血!大骨瓣开颅是神经外科一项基本手术技术,被广泛应用于颅脑创伤、缺血性卒中、颅内肿瘤等手术中,是神经外科医生成长的必由之路;然而因为大骨瓣开颅手术范围较大、解剖层次较多,年轻医生在进行该项手术时往往不得要领,可能出现解剖层次混乱、手术时间长、出血多的情况。今天,介绍侯立军教授团队完成的一例左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术,该手术时间短,解剖层次清晰,出血少,手术过程不需要输血,患者恢复良好!本文希望通过图文并茂的教学形式,给年轻医生一个清晰、直观的认识。不足之处,请批评指正!患者信息林xx,男性,28岁。现病史:患者2017-10-10酒后不慎摔伤,后枕部着地,当时感着地部位疼痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,未予重视。1天后出现头痛,言语含糊,右侧上肢无力,伴恶心、呕吐,呕吐物为为内容物,急送某医院就诊,头颅CT提示:左侧额颞顶硬膜下血肿,层厚约1.5cm,予以保守治疗;患者症状未见明显好转,失语、右侧肢体无力,于2017-10-23行左侧颞部钻孔硬膜下血肿引流术,术后语言功能和肢体运动略改善。2017-10-27为求进一步诊疗转入我科治疗。查体:嗜睡,言语含糊,GCS14分(E4V4M6),双侧瞳孔约3mm,光反射存在,右上肢肌力4级+,余肢体肌力正常,肌张力正常。影像资料头颅CT:头颅MRI平扫:诊断:创伤性闭合型颅脑损伤:1.左侧额颞颞亚急性硬膜下血肿;2.颅内高压。手术指征:1.年轻男性,既往体健,酒后头部外伤病史,左侧额颞顶硬膜下血肿14天;2.左侧颞部钻孔硬膜下血肿引流术术后4天,引流管不通畅,引流液少;3.影像学提示:中线移位大于1cm,左侧颞叶沟回压迫脑干,左侧顶部皮层脑沟变窄,脑回增宽,回流静脉曲张。4.患者有语言、肢体功能障碍;限期手术:完善术前检查,2017-10-28急诊在全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术;术后复查CT:手术操作步骤1. 体位设计:病人取仰卧位,全麻完成后,左侧肩部下垫长条形肩垫,头部向右侧偏转约90度,头托固定头部(不建议用头圈),上半身抬高约15度。2. 根据术前CT所示血肿范围设计皮瓣切口,为问号切口;该血肿位置偏上,切口下缘未到耳屏前,减少不必要操作,保护颞浅动脉主干;切口后缘包绕顶结节;切口上缘距中线大于3cm,有利于保护矢状窦,远离静脉湖,减少出血;3. 消毒、铺单、贴膜,取掉原手术引流管;4. 分段切开皮肤(5-7cm)至帽状腱膜下层,助手压迫切缘,边切开边上头皮夹。动脉性出血予以双极电凝烧灼止血,其余出血点先上头皮夹,关颅时再处理。5.在颞部切开颞肌浅筋膜、顶部骨膜,在颞肌筋膜和颅骨表面逆向分离皮瓣,直至暴露角突,干湿薄垫包裹皮瓣,两把:Allis钳固定,鱼钩牵开皮瓣。6. 在颞肌附着点留取宽约1cm颞肌肌肉桥,切开颞肌,骨膜下逆向剥离颞肌,减少颞肌表面出血。颞肌牵开方向与皮瓣牵开方向成一定角度。7.20%甘露醇脱水200ml(根据患者体重计算,0.5g/kg),在顶枕部和关键孔处钻孔两枚,铣刀形成游离骨瓣。掀开骨瓣时,柳叶剥离子先探查一下脑膜中动脉附着情况,必要时先烧灼脑膜中动脉后剪断,再取下骨瓣。主刀医生用双极电凝脑膜表面动脉性出血(建议调低电凝参数,减少不必要的的硬脑膜挛缩),助手骨瓣缘涂抹骨蜡,注意控制板障出血;整块明胶海绵对剪成长条状,填入骨缘下,细丝线分段悬吊硬脑膜(注意小圆针不要穿透硬脑膜,而是穿行在硬膜夹层内);8. 以脑膜中动脉为中心,弧形剪开硬脑膜,再扇形剪开硬脑膜至骨缘,可见硬膜下血肿,局部形成假包膜。9. 脑压板轻柔剥离脑表面血肿,棉片保护脑组织,显微吸引器吸除骨缘外方残存血肿。注意保护大脑皮层血管,尤其注意保护上吻合静脉(Trolard静脉)和下吻合静脉(Labbe静脉)。 血肿清除后可以见到Trolard静脉和Labbe静脉及皮层静脉明显增粗。10. 严密缝合硬脑膜,取骨膜修补硬膜缺损;11. 人工硬脑膜贴覆在硬膜外,减少脑脊液漏的风险。12. 乳胶管头端剪开,分别留置在硬膜外和皮下。回纳骨瓣,可吸颅骨固定钉固定骨瓣,骨孔用钛帽、钛钉覆盖。13.逐层缝合颞肌、颞肌筋膜。14. 缝合切口: 间断拆除头皮夹,彻底止血,间断缝合帽状腱膜层(线结位于帽状腱膜下层);分段拆头皮夹,每次拆2-3个,彻底止血,再全层缝合皮肤,缝合顺序由高位向低位缝合。手术结束。历时两个半小时,出血约150ml,未输血。15.术后第1天,病人反应良好,语言功能、肢体功能均明显改善。眼部、面部无明显肿胀。手术要点总结1.分段切开皮肤(5-7cm),动脉出血电凝外,边切开边上头皮夹,缩短开颅时间和减少出血。2.在颞肌筋膜表面和骨膜下分离皮瓣,保护面神经、眶上神经,减少出血。3.在颞肌附做点处留取宽约1cm颞肌桥,便于关颅时颞肌缝合固定。4.骨膜逆向下剥离颞肌,减少颞肌表面出血;5.甘露醇脱水后再用铣刀形成游离骨瓣,掀开骨瓣时注意保护脑膜中动脉,无法保留时,先 双极烧灼、剪断,再掀开骨瓣。注意骨蜡涂抹骨缘,减少板障出血;6. 间断拆除头皮夹,彻底止血,间断缝合帽状腱膜层(线结位于帽状腱膜下层);分段拆除头皮夹,每次拆2-3个,彻底止血,再缝合皮肤,缝合顺序由高位向低位缝合。
对于手术仪器的需求有古语云,“工欲善其事,必先利其器”。在内镜手术领域,这句话尤为贴切。因为即使在某些人类视线无法直接触及的情况下,如果在合适的时候有合适的医师使用合适的器械进行手术,依然可以确保手术过程安全、完美。手术是一个集态度、实践、经验以及知识于一体的过程,但它同时要求手术每个阶段能够有合适的器械辅助。另外,现在的手术过程虽日益简单、安全、完善,但如果没有合适的器械,这一切都无法想像。仪器设备已经成为了手术医师肢体的延伸。跟其他的内镜手术一样,内镜颅底手术同样要求用到一整套的仪器设备,如:内镜、摄像机、光源、显示器、录像设备以及 ,这些设备均为优质、专用手术器械。这套仪器在手术中各司其职,共同组成一根强大的链条, 如果这根链条断裂,手术也不会成功。内镜在经蝶手术中的作用经蝶中线入路为抵达垂体和鞍部的标准入路,该区域95%以上的手术由此人路完成。经蝶手术方法能够成功,不仅是因为这种方法非常灵活,可 用于治疗鞍区的各种病变,同时还跟以下几个因素有关:它是通往鞍部的损伤最小的路径;它能避免对脑组织的牵拉和在外表留下瘢痕;它能完美地呈现垂体以及相关病理变化;与其他开颅手术相比, 该手术并发症与死亡率较低;患者住院时间短。鉴于经蝶手术的上述优势,加之对微创手术的不断追求以及内镜设备的发展,经鼻蝶内镜手术于20世纪90年代已经势不可挡地成为了垂体手术领域被 普遍接受的手术方法[1-9]。人们对于经鼻入路以及颅底解剖再次产生兴趣,而内镜能帮助人们更好地了解经蝶手术,并促进了该手术方式的广泛应用。该入路不仅可以常规用于所有鞍区病变,而且由于内镜技术,使得医师手术视野得以扩展,该入路还可用于鞍区之外的病变。 前颅底内镜手术推动了解剖研究的发展,并且促进了各种手术技术的进步。标准经蝶手术的改良方法,可以显露鞍旁区域,已用于治疗各种颅底病变。各种扩大入路已不再局限于垂体,而是由鞍旁区一直扩展至颅颈交界区,已成功地治疗了各种中央颅底病变。在此之前,这类病变只能通过开颅手术才能达到。目前,有关此类扩大入路的临床系列研究已陆续报道,有关此类技术的应用指南正在发表[10-22]。内镜内镜允许医师能以微侵袭的方式深人机体解剖结构,观察大脑深在和隐藏的部分,并将清晰实用的图像传送给医师[24]。内镜能以宽阔的视野显示解剖腔体内部邻近目标结构的独特图像。这种特点增加了手术的精确准度,使医师可以更好地辨别各种组织,从而能选择性地切除病变。内镜可以分为光导纤维内镜(纤维内镜)和柱状透镜内镜。神经内镜可以分为四大类(表4-1):硬质纤维内镜硬质柱状透镜内镜柔性纤维内镜可操控纤维内镜表4-1各种内镜的特征不同的内镜,其直径、长度、光学品质以及工作腔道的数目和直径都有所差别,这些差别是随内镜的尺寸大小而变化的。手术中选择哪种内镜,取决于手术需要以及医师的个人喜好。一般来说,内镜颅底手术以硬质柱状透镜内镜最佳。硬质柱状透镜内镜的一大优势是它的显像质量较好。它提供的视野较为开阔,这样医师可以保持较好的定位,并且可沿着内镜插入其他器械。柱状透镜内镜主要由三部分组成:一个机械轴, 照明用玻璃纤维束,以及镜片(物镜、目镜、中继设备)[23]。柱状透镜内镜按物镜分范围可以从0°至120°,但是30°以上的物镜仅用于诊断或观察。最为常用的角度为0°、30°和45°。0°物镜可以提供手术平面的正面图像,减少定位错位的风险[26];大部分手术通常采用0°物镜。30°物镜有其一定的优势,旋转透镜360°观察到的视野范围比0°透镜观察到的范围增加一倍。手术器械的显示也会显著改善,因为它们会聚焦于图像 (30°透镜显示)的中央。而采用0°物镜,器械会显示在图像周围[25]。成角内镜的一个主要缺点是间接成像,这样会给那些技术不够熟练的医师造成定位错误[26]。内镜在使用的时候需要通过一个鞘,这个鞘与 一个冲洗设备相连。冲洗设备可以清洗镜头并去除镜头表面的雾气,这就避免了将内镜从鼻孔反复插入取出的麻烦。鼻内手术采用的内镜不含任何工作腔道(又被称作诊断性内镜),其他的器械要么顺着内镜由同侧的鼻孔插入,要么通过对侧的鼻孔送入。柱状透镜内镜的直径一般在1.910mm之间,但用于鼻内手术的内镜直径通常为4mm。若患者的鼻孔较小,可选用直径2.7mm的内镜。不建议使用直径过小的内镜,因为内镜直径越小,它所传送的光越少。据推算,内镜的直径每增加10%,它所传送的光就会增加46%[23],但是在鼻内手术中,直径超过4mm的内镜就太大了。进行颅底手术时内镜可以用手拿着,也可以固定在支架上。在手术的最初阶段(比如入路阶段), 最好用手拿着内镜,这样手术医师就可以随时调整各个器械,以便为手术的后续步骤腾出空间。手术进行过程中,手术医师可以手持内镜,也可将其固定在支架上。如果手持内镜,使用过程会十分灵 活,通过移动内镜医师可以持续地接受到反馈信息,实时了解局部解剖结构以及手术野的深浅。若使用支架固定内镜,有多种设备可供选择。可以选择驱动臂或者可扩展臂,硬质臂或者关节臂,这些臂可以是直的,可以是弯的,还可以是充气式的。 使用这些装置可以将内镜固定于某个特定的位置 上,这样手术医师就能够用双手操作手术器械。还可以由一名助手用手固定内镜(图4-1A),这样手术医师不仅可实时调整内镜,而且可以在患者同一 鼻孔(单鼻孔操作)或者两侧鼻孔(双鼻孔操作)内同时操作两种器械(图4-1B)。图4-1 派一名助手来固定内镜,这样手术医师不仅可以实时调整内镜(A),而且可以在患者同一鼻孔或者两侧鼻孔内同时操作两种手术器械(B)。摄像机与显示器虽然理论上讲,手术医师可以直接通过内镜的目镜(最靠近医师的透镜)进行观察,但是这样手术过程将变得费力且不安全[27]。事实上,如果这样需要手术医师保持在一个固定的姿势,就有可能会妨碍手术操控的灵活性。为了更加有效地操控手术的仪器设备,可以将内镜连接到一台专用的摄像机 上,这样内镜获取的图像信息,就可以被投射到安放在手术医师面前的一台显示器上(图4-2)。显示器还可以安装在手术室的其他位置、走廊或者隔壁房间连接上另外一台显示器,以便手术团队的其他成员观看。手术中可用的摄像机有好几种,最常用的摄像机内置有3-CCD感应器。虽然内置1-CCD感应器的摄像机可以通过一块芯片处理三原色(红、蓝、绿),但是将每个原色各自通过一个芯片处理的3-CCD摄像机所传出的图像,色彩分辨率、对比度更好,图像也更加明亮、锐利。位于摄像机上面的按钮可用来控制摄像机的焦距与放大倍数,最好使用光学变焦镜头,因为它可以在不改变像素数目的情况下,放大图像;而数码变焦镜头所捕获的图像在放大时,每个像素均会放大,因此图像的清晰度会下降。很多现代内镜摄像机都是模拟的,这意味着内镜捕获的信号被传送到一台中央处理器 (CPU),然后以RGB、S-video或者混合图像的格式输出信号。如今,应用数字3-CCD内镜摄像机, 可产生极高质量的图像,这种摄像机可以直接连接录像机,产生高质量的图像制品。图4-2利用高质量摄像机,手术医师可以通过摆放在面前的一台或者多台显示器,清楚地看到由内镜传送的图像。由内镜摄像机产生的图像呈现在一个或者几个显示器上面,而这些显示器也需要高分辨率的屏幕来保证这些从摄像机里传出来的信号的质量。为了清晰地呈现内镜设备传出的信号的每个细节,内镜手术中最常采用的显示器至少具备水平方向750行的分辨率。光源内镜通过一条由玻璃纤维制成的光缆传导来自手术区的冷光。目前内镜手术中使用的氙气灯光源跟太阳光的光谱特性相似,色温大约是6000°K, 这种光比传统的碘钨灯灯光还要“白” 一些。该电源的电压一般为300瓦特。软质连接电缆由一扎玻璃纤维素组成,它能在基本不产生可见光的情况下,将光传到内镜中。另外,玻璃纤维很少传导产生的热量(主要由红外光组成),由此,降低了灼伤组织的风险。影像记录文件存储手术过程中图像及录像片段的电子存储,对于教学和病例记录工作的作用越来越重要。虽然对手术进行录像并无强制要求,但是能够保存静态图片或者视频文件会有以下几方面的好处:便于回顾手术过程,看看是否存在失误,以期在以后的手术中避免;将影像文件存储到电子图书馆中,以备出版或者用于教学目的;也可用作法律纠纷的证据。记录内镜手术过程的设备有多种,比如,胶片相机或者数码相机、模拟或数码录像机、海量存储器、CD或者DVD设备等,其中的任何一种都可以存储摄像机拍摄的影像,有的甚至还能提升画面质量。此类设备还可以连接到专业装置,传送图片(视频)文件,进行远程数码交流,比如电脑传输、 视频传输、电视会议、电子教学或者远程咨询等 等。而且,在现代化的杂交手术室,只需触动一下屏幕即可与其他医师共享手术影像,这一动作连正在操作手术的医师本人都能做到(图4-3)。图4-3现代杂交手术室可以将所有手术设备以及内镜连接在一起构成网络,仅需轻轻触动一下屏幕上面的按钮即可控制这些设备。手术器械鉴于内镜技术所创造出的独特环境,与手术显微镜一起使用的器械还有待优化[4,29];这是由内镜手术的两个特性造成的:不使用鼻扩张器和内镜提供的全景视野。不使用鼻扩张器(或者经蝶入路牵开器)使得手术对鼻黏膜以及鼻腔结构造成的创伤更小一些[30]。然而,由于没有鼻扩张器将鼻腔撑大,单鼻孔或者双鼻孔手术通道比显微手术的通道要窄一些。实际上,没有扩张器为手术撑开一个固定的通道反而是个优势,因为这样医师可以在一个更大的角度范围内操作手术器械。刚才提到的第二点是视野问题,虽然显微镜可以通过扩张器将远处物镜中传来的图像进行放大,同时将光线从光源传到手术区,但是内镜提供的视野完全位于手术野内部。理想状况下,内镜可以像医师的第三只眼睛一 样,可以直接注视到手术器械的每一个动作。然而,医师需要凭借感觉和记忆将手术器械插入鼻腔。由于没有鼻扩张器的保护,可能对鼻黏膜造成损伤,除非在每一次更换器械时,同时取出和插入内镜。另外,内镜能够提供宽阔的视野,不仅包括蝶鞍,还包括鞍旁及鞍上(包括斜坡、蝶骨平台、 筛板、翼腭窝和延颈交界区),这就增加了内镜手术方法在整个中央颅底的适应证,同时也要求研发 一些新的手术器械在这些部位进行有效的操作[18]自从标准内镜经鼻蝶入路用于治疗鞍内病变之后,人们又设计了许多器械,这些器械均满足以下几个标[4,29,31]:便于在狭窄的手术通道内方便、安全地移动。具有良好的平衡性,符合人体工程学,便于安全操作。当经单鼻孔操作时,应避免与内镜、手术医师的手及其他器械发生冲突。允许医师在内镜提供的视野的任何手术野内进行操作。为显微手术特别设计的枪状器械可以避免术者手与显微镜之间的冲突,其目的是为了防止对手术区同轴视野的干扰。这些器械对于内镜的使用没有价值,甚至还不安全。对于内镜手术而言,手术器械需要随内镜在同一个轴线方向上插入,并需在内镜全长范围内保持同一位置。由于存在支点,适合显微手术的枪状器械可能偏离内镜手术野,从而降低手术的安全性。新开发了一整套体积较小的辅助器械,用于内镜下鼻腔鼻窦手术(如:升降装置、单极电凝、双极显微摄、鼻内剪刀和镊子、鼻内钻头、骨打孔器等)。直型器械专门用于内镜鼻内手术,尤其用于切除重要神经与血管附近的病变(图4-4)。手术中会用到一整套刮匙和剥离子,这些器械具有不同的直径和头端,并在冠状面及矢状面有一定的弯曲弧度,长度在1525 cm之间。这些器械在插入鼻孔时必须始终保持一定的方位,比如,如果器械在插入鼻腔时位于透镜的左侧,则在推进时要保持这个方位直到尖端越过内镜的前端,落到内镜视野范围内。为了便于操作,这类器械一般近端较重,这样其重心就落在了医师的手内,便于保持平衡。图4-4 全套内镜颅底手术专用工具由于手术部位完全在鼻腔内部,因此在向鼻腔插入手术器械时医师是无法看到的。尤其在伸入刀片用于切开硬脊膜时,有可能划破鼻黏膜。为了降低这种风险,人们开发了一种新的便于抽回刀刃的柳叶刀[4,29,31]。这种刀在插入鼻孔时刀刃回缩在鞘内,一旦柳叶刀的尖部在内镜中能够看到,就展开刀刃,这样可以避免损伤内镜附近盲区内的结构。另外,为了避免频繁更换手术工具以及黏膜破损,人们发明了两用刮匙,可同时用于刮除和吸引。它们具有切除病变组织和吸除病变组织的双重功能[4,23]。人们还发明了带有侧孔的或者尖端弯曲的弧形吸引管,用于那些只能通过成角内镜才能看到区域的吸引,普通吸引管无法到达这些区域。此类吸引管对切除生长在海绵窦内部的肿瘤,主要是垂体腺瘤特别有效,尤其当肿瘤质地较软时。止血内镜手术过程中最棘手的问题之一就是止血。 采用单极电凝止血较为简便,因为用单个电极棒在 一侧鼻腔内即可完成,并且这种方式通常也比较有效。一些单极上安有吸引管,以便在电凝时吸除产生的烟雾,从而保持手术野的清晰。然而,单极电凝并不能防止后期的再次出血(通常发生在术后715天)。一旦电凝产生的瘢痕脱落,就会再次出血(通常为黏膜或者小动脉分支)。另外,单极电凝必须远离主要的神经与血管结构,比如,在蝶窦后壁硬膜下腔或蝶窦内的神经、血管骨性隆起邻近区域。通常来讲,双极电凝更为可取,既可单独使用,也可以与止血材料一起使用。为显微手术设计的双极电凝镊并不适用于内镜手术。内镜手术需要有各种直径、各种长度的鼻内双极镊,这些镊子在止血方面证明是非常有效的。用于内镜手术的双极镊必须可以方便地插入鼻腔,充分绝缘,从而保证安全。用于经鼻内镜手术的双极形似钳子,并带有如剪刀的环形把手(图4-5)。把手的运动带动尖部的开闭,从而达到止血的目的。图4-5 用于内镜手术的双极形似钳子, 并带有如剪刀的环形把手.把手的运动带动尖 部的开闭;脚踏开关可控制电凝。手术辅助器械经鼻内镜颅底手术需要一些特制的工具和设备,虽然它们并非必不可少,但对于手术却很有帮助。神经影像导航系统对于手中辨别病变以及颅骨、血管、神经的界限特别有帮助,尤其当这些结构被肿瘤包裹起来的时候(图4-6)[31-34]。实际上, 在某些情况下,经蝶内镜手术的经典解剖标志(如,鞍底、斜坡凹痕、颈动脉和视神经隆突、视神经颈动脉隐窝)不易被辨别;而神经导航系统就可以为医师明确方向,即使存在解剖结构扭曲。如果有神经影像导航设备和(或)内镜(能提供宽阔的视野),X线透视检查通常就不需要了,这样可避免患者和术者受到辐射。高速微型钻头对于磨除骨质进入硬膜下腔很有帮助[19,35]。它们是为鼻内手术专门设计的,这些钻头比较迷你,有足够的长度,但体积并不庞大,因此可以跟内镜一起使用。临床实践证明,将此类钻头与鼻内咬骨钳结合使用在扩大颅底手术中非常省时高效,尤其当涉及鞍上及斜坡后区域时。在打开硬脑膜之前,以及医师认为需要的任何时候(尤其是在靠近血管结构时),使用微型多普勒超声对主要动脉进行探测非常有帮助[19,35-37]。在每 一次进行锐性分离的时候,都应当使用超声进行探 查以减少颈内动脉或基底动脉损伤的风险。当在鞍上、海绵窦或斜坡后脑桥前区域进行操作时尤其有 帮助。未来展望微型化的发展和3D内镜的开发将会为经鼻内镜手术提供三维视野。三维视野将会消除内镜手术与显微手术相比主要的技术限制。实际上人们已经开发出了3D内镜,但是由于体积过于庞大,尚不能用于鼻内手术。开发其他经鼻内镜手术器械同样需要追求微型化,微型化并不意味着减少器械的功能;相反,微型化会使得器械使用起来更为灵活实用。通过手术医师、工程师、制造商以及设计人员之间不断的互动,加之医师的个人习惯养成及不断接受培训,最终人们一定会为这种极富前景且令人兴奋的技术,发明出一套完美的器械设备。图4-6神经影像导航系统对于术中定位病变部位以及颅骨、血管、神经结构的边界特别有帮助。
一、什么是颅底创伤颅底由成对的额骨、颞骨以及单个的筛骨、蝶骨及枕骨组成,可分为前、中、后3个部分。颅底骨折是颅底创伤最常见的表现形式,致伤原因通常为高速碰撞伤或暴力伤,研究表明对于非穿透性颅脑损伤的患者约有7%~16%可发生颅底骨折,而穿透性损伤的患者其发生率则小于10%2。根据损伤部位的不同颅底骨折可分为前颅底骨折、中颅底骨折和后颅底骨折。二、颅底骨折分类颅底骨折分为三类,分别为前颅底骨折、中颅底骨折、后颅底骨折。A:中颅底骨折B:前颅底骨折C:后颅底骨折1.前颅底骨折常见损伤前颅底骨折有多种分类,最近的一种分类与Lefort Fracture分类法较为相似,它将前颅底骨折分为I、II、III类。I类骨折是与筛板平行的线性骨折,往往由前额低能量撞击造成,它可以向后延伸至蝶鞍及岩嵴;II类骨折偏于侧面,且更加垂直,影响到眶上缘的外侧2/3、颞骨鳞部、眶顶、眼眶外侧壁和眶尖。III类骨折是前面2种骨折的混合体,往往有整个额骨、眶顶的粉碎性骨折3。后2种类型的骨折其颅内损伤更加严重,且出现脑脊液漏的可能性更大。前颅底损伤最常见的类型为额叶脑挫裂和眶内损伤,而最常见的并发症为脑脊液漏和嗅神经损伤。2.中颅底骨折常见损伤来自矢状位上的暴力可致蝶鞍和蝶窦骨折,而来自冠状位上的暴力可致额骨侧面、颞骨、顶骨和颧弓骨折。中颅底的斜行骨折常常合并II、III类前颅底骨折,有着较高的脑脊液漏发生率,而横行骨折则更多合并血管及神经损伤中颅底骨折常见的并发症是颅内大血管损伤,其类型包括横断伤、撕裂伤、切割伤、创伤性动脉瘤和硬脑膜动静脉瘘。血管损伤后最常见并发症是血栓形成,发生率可达25%,死亡率可达9%~13%。中颅窝骨折后颅神经障碍也很常见,出现的急性障碍往往是由撕裂伤造成,而慢性障碍更多是牵拉或水肿造成,神经功能障碍出现得越迟其愈后越好。3.后颅底骨折常见损伤后颅底由颞骨和枕骨组成,其前界由颞骨岩嵴和斜坡构成,后界由枕骨围成。穿过后颅底的结构有脑干、椎动脉和后组颅神经等,亦是人体生命中枢所在。致后颅底骨折的力往往来自侧方或者后方,颞骨骨折会致面听神经损伤或脑脊液耳漏,岩斜区的骨折则往往造成后组颅神经损伤。在后颅底骨折中值得一提的是岩斜区的骨折,这类骨折虽然发生率低,但因其邻近脑干,且有着很高的血管神经损伤率,所以其致死率高。影响到静脉窦或颈静脉孔的骨折可以造成静脉窦血栓,而血栓可致颅内高压、静脉性脑梗死或脑出血。三、颅底创伤的诊断颅底创伤的诊断通常较为困难,因为颅底结构复杂,有着许多自然的腔孔及血管神经,这些结构很容易与异常结构相混淆。例如在后颅底的乳突及枕骨延伸至髁突的部分有着许多非对称的导静脉管,这些与颅底骨折线相似从而混淆诊断。1.颅底骨折的诊断对于所有颅脑创伤的患者无论是否有颅底骨折首先都需进行全面体格检查并评估,创伤性脑脊液漏是颅底骨折最直接的征象。头颅CT平扫是诊断颅底创伤的最基本检查。若CT表现为颅内积气,则高度怀疑前颅底或颞骨骨折,如果颅内积气增多,则需考虑有无硬脑撕裂或脑脊液漏。薄层CT扫描是当前评估颅底骨折的金标准,由于其扫描的层数多,扫描的厚度薄,往往能发现微小的颅底病变;同时通过CT三维重建可直观了解颅底情况,使得骨折的显示更加清楚。创伤性脑脊液漏的诊断往往比较直观,比如患者表现出持续性鼻腔或外耳道流液,且与体位有关,但有时这种诊断并不十分可靠,尤其当患者有鼻腔分泌物的时候。当难以分辨流液是脑脊液还是其它体液时可行生物化学检查,比如β2-转铁蛋白检查是当前鉴定脑脊液非常流行的方法,其敏感性及特异性分别可达99%和97%。颅底薄层CT扫描在预测脑脊液漏时其准确率可达87%,在诊断上起着关键作用。2.颅神经损伤的诊断对于有视神经损伤表现的患者而言行视神经管检查往往是最直观的。相对X线平片而言薄层CT扫描已成为显示视神经管的最主要检查手段,在CT基础上行三维重建可清楚地显示视神经管的解剖结构,并可行任意角度、任意位置的多平面重建显示。MRI因其对软组织的敏感性使得其在评估视神经本身损伤上有着CT无法比拟的优势,但由于其对骨性结构显示性较差,所以限制了它在诊断中的应用。眶上裂是由蝶骨大、小翼及蝶骨体围成的三角形裂隙,紧邻视神经管,其中通过有动眼神经、滑车神经、眼神经。对眶上裂进行三维重建能够清晰显示眶上裂的骨性结构,若发生损伤可明显地看到其变化,但由于眶上裂位置较深,结构复杂,其影像学检查仍处于较低水平。面神经起自于内听道底,止于茎乳孔,面神经管可分为迷路段、鼓室段、乳突段,其在颞骨内曲折走行,各组成部分与人体轴面不完全平行或垂直,因此在常规横断、冠矢状位上的扫描均不能显示面神经管的全貌。当前面神经管曲面重建技术(Curved Planar Reconstruction,CPR)已经比较成熟,它可以在放大的轴位图像上连续层面观察面神经管的走行11。别一个比较成熟的面神经重建方法是CT多平面重建(Multiplanar Reformation,MPR),MPR图像质量与直接扫描的图像质量是一样的,因此使得其图像能直接用于临床诊断12。X线平片采用颅底位可显示颈静脉孔,但由于骨折重叠,所以只能通过此法粗略判断。CT三维重建技术能够显示颈静脉孔的骨性结构,但由于颈静脉孔偏大,颈静脉从此过,后组颅神经并非完全填充于此管道中,因此CT也只作为一个辅助证据。同样MRI检查可以显示后组颅神经,但是当前技术条件很难把后组颅神经分开,故对神经损伤的判断也不理想。3.血管损伤的诊断脑外伤后血管损伤的发生率约为1%~2%,但近十年来的研究表明其发生率被明显低估,同时血管损伤后有着较高的死亡率,因此早期的诊断及治疗十分关键。血管损伤之后只有少部分人表现出缺血症状,大部人在出现症状前会有一段较长时间的潜伏期,因此如何在此潜伏期内准确地诊断出血管损伤一直是我们所关心的问题。当前人们倾向于用CTA(Computed Tomographic Angiography)作为初筛工具,尽管头颅DSA(Digital Substracted Angiography)是诊断的金标准,但是它是有创操作,花费偏高,对设备要求也较高。总体而言,16层螺旋CTA对于筛选有着临床表现的血管损伤是较为可靠的,但是随着CTA的层数降低,其准确性下降13。同样尽管磁共振成像对于检测缺血更有优势,但是MRA(Magnetic Resonance Angiography)的准确度及灵敏度较低。对于所有其它检查不能确定的血管损伤DSA检查是最终的手段,同样也是最可靠的。四、颅底创伤的治疗1.颅神经损伤的治疗颅脑损伤合并颅神经损伤十分常见,其发生率可达9.1%,同时它具有较高的死亡率及致残率。既往颅神经损伤后多选择保守治疗,其原因主要是颅神经位置深在,手术难度大,风险高;同时就损伤的颅神经本身而言即便是解除了损伤因素之后其恢复的可能性也偏低。然而近些年来,随着影像学技术、神经导航技术和神经内镜技术的发展,许多颅神经损伤可得到超早期诊断,同时手术治疗的风险也日趋下降,使得越来越多的患者选择手术治疗。1).视神经损伤的治疗脑外伤伴视神经损伤的发生率约为1.5%-4%,常由额部或额颞部的直接暴力造成14。尽管相对其它颅神经损伤而言视神经损伤治疗效果差,但总体而言手术治疗效果要强于保守治疗。当前认为行视神经管减压手术的指征为:1、清醒的病人表现出显著的视力下降或丧失;2、视力进行性下降而保守治疗无效15。目前视神经管减压术有3种比较常见的入路,分别是经颅、经筛窦、经筛蝶。经颅入路采用的是改良的额颞入路,即发迹内冠状切口单侧额下入路或者眶上锁孔入路。通过此入路可以暴露对侧前床突以及视神经管顶。术中前床突及视神经管顶需用高速磨钻磨去,管内的硬膜需切除以求最大程度减压。此入路可提供足够的手术操作空间并达到充分减压,同时可行视神经颅内段及视交叉探查。但此入路不适合额叶损伤严重的患者,也不适于行颅底手术。经筛窦入路要求做一起自眉弓到鼻翼沟的切口以求暴露额窦底、鼻骨以及上颌骨额突,切除对侧鼻骨、上颌骨额突,刮除前后筛房以暴露筛窦,磨除视神经管的中下面以求减压。经筛蝶入路要求在鼻内镜的辅助下打开蝶窦,此入路可以暴露视神经管全程,磨除中下面可得到充分减压。视神经管减压术式较多,许多可达到全程减压的效果,但目前并没有一个公认的推荐术式16 17。2).眼动神经损伤的治疗眼动神经包括动眼神经、滑车神经及展神经,它们共同经眶上裂出颅,外伤可以造成单个眼动神经损伤,也可造成多个同时损伤。眼动神经损伤常见的表现形式为眶上裂综合征,患者往往表现为眼动不能,瞳孔固定,但视力无明显变化。当前对于眶上裂减压也无统一术式,全内镜经Mycard孔锁孔手术入路和经翼点锁孔手术入路是手术治疗眶上裂综合征较为优化的手术入路;全内镜经口腔-上颌窦经Muller's肌入路是可供选择的手术入路,该入路实现了眶上裂内镜可视化及其充分减压,不必行脑组织牵拉及任何外部切口,满足审美要求,促进功能恢复18。总体而言,眶上裂综合征的手术治疗效果优于视神经减压手术。3).面神经损伤的治疗面神经损伤常见于颞骨骨折,约有7%~10%颞骨骨折的患者可伴有面神经功能障碍。面神经损伤手术治疗包括神经连接、神经移植、局部肌肉移植等等。外伤性面神经损伤的治疗有赖于损伤后出现面神经麻痹的时刻、损伤的机制、面神经的状态、面瘫持续时间的长短以及面肌运动终板的状态。治疗所要考虑的关键因素是面神经恢复的潜能,而潜能往往依赖于面神经的完整性。如果面神经发生横断,那么有必要行手术探查并将神经重新缝接;如果面神经在解剖上是完整的,那么治疗倾向于保守观察;如果面神经大节段受损,那么可以考虑行移植治疗19;尽管有着以上的诊治手段,面神经损伤通过治疗后仍很难恢复到House and Brackmann三级20。4).后组颅神经损伤的治疗后组脑神经位于后颅窝,外伤性后组颅神经损在临床上较为少见,这方面的基础以及临床研究相对较少,但多数病人因合并严重脑损伤,早期即死亡。后组颅神经均起自延髓,联系紧密,故颅底骨折所致的后组颅神经损伤多为合并伤。临床表现为吞咽困难、声音嘶哑、垂肩及伤侧舌肌萎缩等,且住院时患者意识障碍,查体不合作,多数病人因合并严重脑外伤而昏迷。当前对于后组颅神经损伤多取保守治疗,对于有吞咽困难的患者可行经皮胃造瘘肠内营养以改善营养状况,为其神经功能恢复创造良好的条件21。2.创伤性脑脊液漏的治疗颅底骨折合并脑脊液漏十分常见,但并不是所有的都需要行手术处理,通过保守治疗(包括体位、预防性使用抗生素及腰大池引流)约有50%~85%的患者可在1周之内自愈22。脑脊液漏延迁不愈的需行手术治疗,因为随着时间的推移,其自率愈逐渐降低,同时并发脑膜炎的可能性增大。近些年来脑脊液漏修补术最大的进展在于内镜辅助下的修补,其成功率据报导可达94%~100%23,对于蝶骨、筛板和筛骨上小的缺损尤其有效,通过改良Lothrop技术、Bathplug Closure技术和自体带蒂肌肉填塞技术可以提高创伤性脑脊液鼻漏的治愈率24。3.创伤性血管损伤的治疗创伤性血管损伤包括创伤性颈内动脉损伤和创伤性椎动脉损伤。血管损伤后发生血栓的概率很高,许多当时无临床表现的患者可在相当长的一段时间内出现脑栓塞症状。实验证明对于血管损伤患者行长期抗凝治疗可明显地改善愈后,其问题在于长期抗凝治疗可以增加出血的概率25。近十年来利用血管内支架治疗血管损伤越来越流行,从理论上而言支架可以作为滤网过滤血栓从而降低脑梗塞的发生率,尽管支架植入同样会发生血管阻塞,但总体而言是安全有效的26 27。4.颅经交界区损伤的治疗颅经交界区虽不属于颅底,但它却是颅底损伤的一类,可表现为单纯的颈椎损伤,也可表现为复杂的颅底损伤,其诊断依赖于X平片、头颅CT及MRI。颅颈交界区损伤的手术治疗主要取决于患者是否表现出神经功能障碍以及颅底的稳定性,相对应的手术目标则是恢复神经功能并维持该区域的稳定。近些年来内镜技术在颅颈交界区损伤的治疗上应用越来越广泛,它在最大限度地减少脑组织的牵拉和神经血管损伤的同时,大大提高了术野的可视化程度,在颅颈交界区等操作空间小、手术入路曲折、血管神经丰富的手术操作中优势明显28。参考文献[1]Samii M,Tatgiba M.Skull base trauma:diagnosis and management[J].Neurol Res 2002,24(2):147-56.[2]Kim E,Russell P.Prevention and Management of Skull Base Injury[J].Otolaryngol Clin North Am 2010,43(4):809-16.[3]Manson PN,Stanwix MG,Yaremchuk MJ,et al.Frontobasal fractures:anatomical classificationand clinical significance[J].Plast Reconstr Surg 2009,124(6):2096-106.[4]Miller PR,Fabian TC,Bee TK,et al.Blunt Cerebrovascular Injuries:Diagnosis and Treatment[J].J Trauma 2001,51(2):297-85.[5]Burlew CC,Biffl WL.Blunt cerebrovascular trauma[J].Current Opinion in Critical Care 2010,16(6):587-95.[6]Ochalski PG,Spiro RM,Fabio A,et al.Fractures of the clivus:a contemporary series in the computed tomography era.Neurosurgery 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